Cómo encontrar el tratamiento adecuado para la psoriasis

No existe un único tratamiento adecuado para la psoriasis. Lo que funciona depende de su tipo, dónde aparece, su gravedad, su historial médico y lo que realmente está dispuesto a hacer de forma constante. Esta guía explica cómo tomar esa decisión, de forma práctica, no teórica.

Por qué el tratamiento de la psoriasis no es universal

La mayoría de las enfermedades crónicas tienen una vía de tratamiento relativamente estándar. La psoriasis no la tiene, y comprender por qué es el primer paso para tomar mejores decisiones sobre su propio cuidado.

La psoriasis varía enormemente entre las personas. Alguien con unas pocas placas pequeñas en los codos no se encuentra en la misma situación clínica que alguien con psoriasis en el cuero cabelludo que no ha respondido a tres champús diferentes, o alguien con psoriasis palmoplantar que le dificulta caminar. El tipo de psoriasis, la ubicación, la gravedad, la presencia de artritis psoriásica, el historial de tratamientos previos, la edad, otras afecciones de salud e incluso los factores de estilo de vida, todo influye en lo que funcionará.

La Academia Americana de Dermatología clasifica el tratamiento de la psoriasis en niveles según la gravedad, entendiendo que la mayoría de las personas se moverán entre niveles a lo largo de sus vidas a medida que la condición brote, remita y responda al tratamiento.^[1] Comenzar con el nivel adecuado para su situación actual —no la opción más agresiva, ni la menos agresiva— es la base de un plan eficaz.

Comience con la gravedad: esto determina su nivel inicial

Los dermatólogos evalúan la gravedad de la psoriasis utilizando una combinación de la superficie corporal afectada y el impacto de la condición en la función diaria. El marco general:

La superficie corporal por sí sola no lo abarca todo. La psoriasis palmoplantar —que afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies— está clasificada como un sitio de alto impacto por la Fundación Nacional de Psoriasis, porque incluso una cobertura limitada causa una discapacidad funcional significativa. La psoriasis facial o genital, la psoriasis ungueal y la psoriasis del cuero cabelludo que no ha respondido a los tratamientos tópicos justifican un tratamiento más agresivo, independientemente de la superficie corporal total afectada.

Los niveles de tratamiento: tópico, fototerapia, sistémico, biológico

La mayoría de las personas con psoriasis se encontrarán con alguna combinación de estas cuatro categorías de tratamiento a lo largo de su vida. Comprender qué hace —y qué no hace— cada nivel le ayuda a tener una conversación más informada con su dermatólogo.

Tratamientos tópicos

Aplicados directamente sobre la piel, los tratamientos tópicos son la primera línea de tratamiento para la mayoría de las personas con psoriasis leve a moderada y un componente de casi todos los planes de tratamiento.^[1] Las principales categorías:

• Corticosteroides — El tratamiento tópico más recetado. De acción rápida y eficaz para el control a corto plazo de los brotes. El uso a largo plazo conlleva riesgos de adelgazamiento de la piel, brotes de rebote y reducción de la eficacia. Consulte nuestra guía completa sobre cremas con esteroides para la psoriasis.
• Alquitrán de hulla — Ralentiza la producción anormal de células cutáneas y reduce la descamación y el picor. Uno de los tratamientos validados más antiguos para la psoriasis, adecuado para uso a largo plazo sin riesgo de adelgazamiento o rebote.
• Ácido salicílico — Suaviza y elimina las escamas, mejorando la penetración de otros tratamientos. A menudo se usa en combinación. No apto para niños menores de 2 años.
• Análogos de la vitamina D (calcipotriol) — Regula la tasa de crecimiento de las células de la piel. Ahorrador de esteroides, se rota comúnmente con corticosteroides para reducir la exposición acumulada a esteroides.
• Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) — Se usan para áreas sensibles como la cara y los pliegues de la piel donde los corticosteroides conllevan demasiado riesgo.

Fototerapia

La fototerapia utiliza una exposición controlada a la luz ultravioleta para ralentizar la renovación de las células de la piel. La UVB de banda estrecha es la forma más comúnmente recetada, eficaz para la psoriasis en placas y guttata de moderada a grave, y segura para usar durante el embarazo.^[2] Por lo general, requiere de dos a tres sesiones por semana en un centro de tratamiento, lo cual es la principal barrera práctica para muchas personas. Existen dispositivos para el hogar para algunos pacientes, pero requieren la orientación de un dermatólogo.

Medicamentos sistémicos

Medicamentos orales o inyectados que actúan en todo el cuerpo en lugar de localmente. El metotrexato, la ciclosporina y la acitretina son los principales sistémicos no biológicos, recetados para la psoriasis moderada a grave cuando los tratamientos tópicos y la fototerapia no son suficientes. Cada uno conlleva importantes requisitos de seguimiento y contraindicaciones. El metotrexato requiere pruebas regulares de función hepática; la ciclosporina requiere monitorización renal; la acitretina no es adecuada durante el embarazo.

Biológicos

La categoría de tratamiento más nueva y específica. Los biológicos están diseñados para bloquear moléculas específicas en la respuesta inmune que impulsan la inflamación de la psoriasis, principalmente las vías de TNF-alfa, IL-17 e IL-23. La AAD identifica los biológicos como el tratamiento más eficaz disponible para muchas personas con psoriasis moderada a grave o artritis psoriásica.^[3] Requieren inyecciones o infusiones, pruebas previas al tratamiento para infecciones como la tuberculosis y un seguimiento continuo. El costo y la cobertura del seguro son consideraciones prácticas importantes.

Cuatro preguntas que lo reducen

Una vez que comprenda los niveles, estas cuatro preguntas le ayudarán a reducir lo que es realmente apropiado para su situación:

1. ¿Dónde se encuentra y cómo afecta esa ubicación a las opciones de tratamiento?

La ubicación determina qué tratamientos se pueden usar de manera segura y qué vehículo (crema, ungüento, espuma, champú) funcionará mejor. Los corticosteroides de alta potencia no se pueden usar en la cara o en los pliegues de la piel. La psoriasis del cuero cabelludo requiere un formato diferente —champús, espumas o soluciones— para llegar a la piel a través del cabello. La psoriasis ungueal responde de manera diferente a la psoriasis de la piel y a menudo requiere tratamiento sistémico. La psoriasis palmoplantar a menudo se beneficia de la oclusión (cubrir el área tratada durante la noche con guantes o calcetines) para mejorar la penetración a través de la piel gruesa.

2. ¿Qué ha intentado ya y qué ocurrió?

El historial de tratamientos es información crítica. Si ha pasado por múltiples corticosteroides tópicos con eficacia decreciente, eso cambia la conversación. Si la fototerapia no fue práctica debido a su horario, eso afecta qué opciones sistémicas tienen sentido. Si un biológico funcionó pero dejó de hacerlo, otro biológico que apunte a una vía diferente sigue siendo una opción. Un dermatólogo que no conoce su historial no puede hacer buenas recomendaciones; venga preparado con un relato claro de lo que ha usado y lo que sucedió.

3. ¿Qué es lo que realmente puede mantener?

El mejor tratamiento sobre el papel es inútil si no lo usa de forma constante. La fototerapia requiere visitas a la clínica dos o tres veces por semana; para algunas personas es factible, para otras es imposible. Una rutina tópica nocturna lleva de cinco a diez minutos y la mayoría de las personas pueden incorporarla a su hábito de acostarse. Un biológico inyectable requiere autoinyecciones periódicas y citas regulares de seguimiento. Ser honesto con su dermatólogo –y consigo mismo– sobre lo que puede mantener es más útil que aceptar un plan que no seguirá.

4. ¿Qué más está pasando en su cuadro de salud?

Otras afecciones de salud afectan significativamente qué tratamientos son seguros. La ciclosporina se usa con gran precaución en personas con problemas renales. El metotrexato está contraindicado en enfermedades hepáticas y embarazo. Algunos biológicos aumentan el riesgo de infección y se usan con cuidado en personas con sistemas inmunológicos comprometidos. La artritis psoriásica, si está presente, cambia la ecuación: algunos tratamientos abordan tanto la piel como las articulaciones, mientras que otros tratan solo una. Su historial de salud completo debe incluirse en la conversación sobre el tratamiento.

Por qué la constancia importa más que el producto adecuado

Uno de los hallazgos más consistentes en el manejo de la psoriasis es que la constancia del tratamiento produce mejores resultados que la selección del tratamiento. La brecha entre qué tan bien funciona un tratamiento en un ensayo clínico —donde los pacientes son monitoreados y apoyados de cerca— y qué tan bien funciona en la vida real se explica en gran medida por el uso inconsistente.

La psoriasis es una enfermedad crónica. No sigue un horario de tratamiento, como tampoco sigue un calendario. Para la mayoría de las personas, el objetivo realista no es encontrar el único tratamiento que lo elimine todo de forma permanente, sino construir una rutina diaria que mantenga la enfermedad manejable, minimice los brotes y proteja la calidad de vida a largo plazo. Ese tipo de resultado es mucho más alcanzable con una rutina simple que realmente mantendrá que con un régimen óptimo que abandonará después de dos semanas.

Cuándo saber que su tratamiento actual no funciona

La AAD recomienda reevaluar la respuesta al tratamiento tópico después de cuatro a seis semanas.^[1] Si observa la misma cantidad de psoriasis, o un empeoramiento, después de ese período de uso constante, el tratamiento no está funcionando lo suficientemente bien y el plan debe cambiar. Razones comunes por las que un tratamiento deja de funcionar:

• Taquifilaxia: la piel se adapta a un corticosteroide y este pierde eficacia.
• El tratamiento era apropiado para la gravedad, pero la enfermedad ha progresado.
• El vehículo (crema, ungüento, espuma) no es adecuado para la ubicación.
• La aplicación inconsistente ha impedido que el tratamiento alcance su potencial.
• Un nuevo desencadenante está provocando brotes más rápido de lo que el tratamiento puede controlarlos.

Cómo aprovechar al máximo a su dermatólogo

Un dermatólogo solo puede hacer buenas recomendaciones basándose en la información que usted le proporcione. Acudir a una cita preparado marca una diferencia material en la calidad de la conversación:

• Traiga una lista de todos los tratamientos que ha probado —tópicos, sistémicos, de venta libre y cualquier suplemento— y qué sucedió con cada uno.
• Anote cuándo su psoriasis es peor y qué parece desencadenar los brotes.
• Sea específico sobre cómo la condición afecta su vida diaria: trabajo, sueño, relaciones, actividad física.
• Pregunte explícitamente sobre el nivel de tratamiento que se recomienda y por qué, el cronograma esperado, cómo se ve el éxito y qué sucede si no funciona.
• Si el costo o el acceso son una limitación, dígalo; a menudo hay alternativas y existen programas de asistencia al paciente para biológicos.

El manejo de la psoriasis es una relación a largo plazo con un dermatólogo, no un diagnóstico de una sola visita. El plan de tratamiento debe evolucionar a medida que evoluciona su condición. Si un plan no funciona, eso es información: reduce las opciones y apunta a qué probar a continuación.